Dane Wnioskodawcy  Wnioskodawcy

(nazwa, adres, ewent. pieczęć firmy)

..........................................................

................................................

................................................

Marszałek Województwa Podkarpackiego

Wniosek
o udzielenie zezwolenia na wykonywanie krajowego drogowego przewozu 
osób - przewozy regularne specjalne

Na linię: ..................................................................................................................................
(dokładny przebieg)

1.	Wnioskowany czas ważności zezwolenia*
  				
do 1 roku	    do 2 lat	  do 3 lat do 4 lat      do 5 lat 
2. Wnioskowana liczba wypisów:							......................

Liczba dokumentów

3.	Do wniosku dołączam niezbędne dokumenty:

a.	informację określającą grupę osób, która będzie uprawniona do korzystania z przewozu

b.	proponowany rozkład jazdy uwzględniający: siedzibę albo adres, nazwę przewoźnika, przystanki, godziny odjazdów środków transportowych, nazwę i długość linii komunikacyjnej podaną w kilometrach, odległości między przystankami, liczbę pojazdów niezbędnych do wykonywania codziennych przewozów zgodnie z r. j. oraz rodzaj prowadzonych usług komunikacyjnych,

c.	mapa z zaznaczoną linią komunikacyjną i przystankami,

d.	potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z przystanków położonych w granicach administracyjnych miast i obiektów dworcowych dokonane z ich właścicielami lub zarządzającymi

e.	kopia licencji na wykonywanie transportu drogowego osób.

......................

......................

......................

......................

......................

   (podpis wnioskodawcy)

imię i nazwisko wnioskodawcy
(pieczęć firmy)

(miejscowość)

data			    r.

 
Do wydania zezwolenia wymagany jest komplet dokumentów wymienionych w pkt. 3, lit. a – e.
* Właściwe zakreślić.

4.	Wydano zezwolenie: (wypełnia organ udzielający zezwolenia)

zezwolenie   numer druku: ............................................ Nr zez. ................................
      
wypisy szt. ................, numer druku: .........................................................................

    (podpis wydającego)

         (data)

5.	Adnotacje urzędowe

6.	Przyjęto dowód wpłaty w wysokości : 		  
      (słownie : 					                                                          )

podpis przyjmującego

data

7.	Zezwolenie i wypisy odebrał :

imię i nazwisko osoby upoważnionej

podpis osoby upoważnionej

data